Самопроизвольный аборт: причины, клиника и диагностика, лечение

19 марта 2017 г.

Самопроизвольный аборт - это патология, при которой происходит самопроизвольное завершение внутриматочной беременности ранее 20-ти недельного срока. Самопроизвольный аборт согласно МКБ-10 находится в группе беременностей с абортивным исходом под кодом O03.

Причины самопроизвольного аборта

К числу факторов риска относят большой возраст родителей, а также множественные предшествующие роды.

Следует отметить, что большая часть выкидышей непосредственно связана с аномалиями развития плода. В меньшей среди причин мере встречаются:

употребление алкоголя и курение (не только табака, но и смесей);
травмы;
стресс.

Симптомы и признаки самопроизвольного аборта

К симптомам самопроизвольного аборта относят:

Боли внизу живота, возможно появление схваток.
Влагалищное кровотечение с выходом сгустков или продуктов зачатия (возможно и без). Подробнее о кровотечении в начале беременности.
Головокружение вплоть до потери сознания.
Положительный тест на беременность или аменорея (отсутствие месячных) в период половой активности.

Важно знать о существовании патологических состояний, которые отличаются характерами проявлений (признаков), но тем не менее могут относиться к самопроизвольному аборту:

Угрожающий аборт - кровотечение из влагалища, просвет шейки матки закрыт, подтвержденная внутриматочная беременность.
Неизбежный аборт - влагалищное кровотечение, отверстие шейки матки открыто.
Неполный аборт - проявляется также кровотечением с открытым просветом шейки матки и частичным выходом продуктов зачатия при сохранении оставшейся части в полости матки.
Полный аборт - отличается от неполного тем, что происходит полный выход продуктов зачатия.
Несостоявшийся аборт характеризуется нежизнеспособным плодом, закрытым отверстием шейки матки и возможным влагалищным кровотечением.

Подробнее о видах самоаборта.

Выделение крови из влагалища в первом триместре беременности отмечается у 20-25% беременных; примерно половина из них может не донашивать беременность.

Диагностика самопроизвольного аборта

Для выставления диагноза принимаются следующие меры.

Во-первых, запрашивается история болезни с данными о:

последней менструации;
продолжительности и интенсивности кровотечения;
выходе сгустков;
болях в животе;
температуре;
головокружении или спутанности сознания.

Во-вторых, проводится физикальное исследование:

Определение гемодинамического статуса пациентки. У женщин в конце первого триместра беременности бывает увеличен объём крови, и они могут потерять значительное её количество до появления угрожающих симптомов. Для беременных обычно (свойственно) пониженное кровяное давление порядка 110/70 мм.рт.ст.
Исследование таза для определения шейки матки (открыта или закрыта), интенсивности кровотечения и наличия каких-либо продуктов зачатия. Болезненность в области придатков или симптомы раздражения брюшины могут указывать на внематочную беременность.
Бимануальное (двуручное) исследование для определения размеров матки: размеры апельсина свойственны для 6-8 недели беременности, если дно матки находится у лонного сращения - 12 недель и дно матки у пупка - 16-20 недель.
В случае беременности более 12-недельного срока следует вызывать акушеров.
Следует подтвердить беременности анализами мочи или сыворотки.
Необходимо быстро определить уровень гемоглобина, группу и резус-фактор крови.

В-третьих, оцениваются лабораторные данные:

Анализ мочи на беременность: чаще всего положителен при содержании бета-хорионгонадотропина около 50 мМЕ/мл на 1-й неделе беременности. Проба остаётся положительной в течение около 3 недель после самопроизвольного или искусственного аборта.
Группа и совместимость крови для женщин с низким гематокритом или с признаками активной кровопотери.

Все выделенные продукты зачатия должны быть отправлены на патолого-гистологическое исследование для проверки.

анализы при самопроизвольном аборте

В-четвертых, изучаются инструментальные данные:

Ультразвуковое исследование влагалища: плодные оболочки видны после 5-й недели, а сердечная активность отмечается после 6,5 недель.
УЗ-исследование живота: плодные оболочки видны после 6-й недели. Сердечная активность обнаруживается после 8 недель.

Самопроизвольный аборт необходимо дифференцировать с такими заболеваниями, как цервицит, внематочная беременность, травма, пузырный занос.

Методы лечения самопроизвольного аборта

На этапе начальной стабилизации показано:

Кислород, внутривенное введение жидкости через 2 толстые иглы; мониторинг работы сердца.
Введение эритроцитарной массы, если пациентка не стабилизируется после 2-3 л раствора кристаллоидов.
Немедленная консультация гинеколога.
Для прекращения кровотечения могут потребоваться окситоцин или метергин.

У таких пациенток велик риск разорванной внематочной беременности, требующей немедленного хирургического вмешательства.

Лечение в отделении неотложной помощи зависит от вида самопроизвольного аборта.

При угрожающем аборте:

Покой, тщательное наблюдение акушера.
У пациенток со сроком беременности меньше 6,5 недель и без документированной сердечной активности плода при УЗ-исследовании влагалища следует регулярно проверять уровень бета-хориогонадотропина для определения жизнеспособности плода и исключения внематочной беременности.

Неизбежный и неполный аборты:

Расширение и выскабливание или эвакуация, удаление продуктов зачатия из отверстия шейки матки для уменьшения кровотечения.
Подтверждение характера продуктов зачатия исключает внематочную беременность.

Полный аборт:

При интенсивном кровотечении можно применять метилэргоновин или окситоцин.
Если уровень бета-хориогонадотропина <1000 и результаты ультразвукового исследования отрицательны, требуется контроль акушера с регулярным определением бета-хориогонадотропина (цель - подтвердить снижение его уровня).

Несостоявшийся аборт:

У этих пациенток велик риск развития ДВС-синдрома, особенно если плод сохраняется >4-6 недель.
Проверять результаты полного клинического анализа крови, протромбиновое и частичное тромбопластиновое время, наличие фибриногена и продуктов его расщепления.

Эти пациентки, если у них стабильное состояние и нет признаков диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови, должны находиться под тщательным амбулаторным наблюдением.

Консервативное лечение включает в себя назначение таких препаратов, как:

Окситоцин: 20 МЕ в 1000 мл физ. раствора со скоростью 20 МЕ/мин для уменьшения кровотечения.
Метилэргоновин: 0,2 мг в/м или перорально при кровотечении.
Резус-отрицательным женщинам RH0 иммуноглобулин в дозировке 50 мкг при угрожающем или полном аборте <12 недель; 300 мкг - при угрожающем или полном аборте >12 недель.
Для предупреждения последующей изоиммунизации необходимо введение в течение 72 часов RhoGAM (антирезусного гамма-глобулина).

Прогноз при самопроизвольном аборте

Часто в отделении неотложной помощи в случае неполного и неизбежного аборта делает выскабливание и находящиеся в стабильном состоянии пациентки после этого могут быть выписаны домой через 2-2,5 часа.

Пациентки с угрожающим абортом должны быть предупреждены об опасности напряжения.

Во время активного кровотечения не рекомендуется прием душа и половые сношения, поскольку это не только повышает риск инфекции, но и усугубляет прогноз.

Все женщины должны быть предупреждены о необходимости возвращения в отделение неотложной помощи при любом усилении кровотечения, головокружении или подъёме температуры выше 38 градусов.

Вадим Дементьев, врач, специально для Mirmam.pro