Эпидемиология и патогенез вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей

Статья посвящена эпидемиологии и патогенезу вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей.

Статья посвящена эпидемиологии и патогенезу вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей.

Эпидемиология ВАП

В настоящее время имеются данные частоты распространения ВАП в блоках интенсивной терапии новорожденных 3-го уровня, опубликованные CDC с использованием критериев Национальной системы безопасности здравоохранения (NHSN) для новорожденных, в зависимости от массы тела на момент рождения.

Итак,

• 2,6/1000 дней вентиляции среди пациентов с массой тела менее 750 г.,
• 2,1/1000 дней вентиляции среди пациентов с массой тела 751-1000 г.,
• 1,5/1000 дней вентиляции среди пациентов с массой тела 1001-1500 г.,
• 1,0/1000 дней вентиляции среди пациентов с массой тела 1501—2500 г.,
• 0,9/1000 дней вентиляции среди пациентов с массой тела более 2500 г.

Используя определение 1STNIS для новорожденных, Apisamthanarak с соавт. (2003) представили данные о частоте развития ВАП в блоке интенсивной терапии новорожденных (ОИТ: 6,5 случая/1000 дней вентиляции среди новорожденных со сроком гестации менее 28 недель, и 4 случая/1000 дней вентиляции у новорожденных со сроком гестации превышавшем 28 недель).

Патогенез ВАП

ВАП развивается при проникновении различных микроорганизмов или вирусов в нижние дыхательные пути и паренхиму легких гематогенным и аэрогенным путем в случае ослабления или отсутствия защитных механизмов, поступления больших количеств микроорганизмов или микроорганизмов с повышенной вирулентностью.

Колонизация ротоглотки и трахеобронхиального дерева (эндогенная флора) патогенными бактериями начинается с адгезии микроорганизмов к эпителиальным клеткам, выстилающим дыхательные пути. Возбудители ВАП часто выявляются на задних отделах глотки.

Грам-положительные микроорганизмы из ротовой полости колонизируют трахею и эндотрахеальную трубку в течение 48 ч от момента начала ИВЛ.

Грам-отрицательные микроорганизмы начинают колонизировать эндотрахеальную трубку и трахею после 48 часов респираторной поддержки.

ВАП, возникающая в ранние сроки после интубации протекает более доброкачественно, чем та, которая развивается в «отдаленном» периоде, когда грам-отрицательные микроорганизмы колонизируют эндотрахеальную трубку.

Содержимое желудка также играет определенную роль в колонизации микроорганизмов у этого контингента детей.

По мнению Feldman и соавт. (1999), существенную роль в возникновении ВАП играет орофарингеальная колонизация микроорганизмами. Дыхательный контур, санационные катетеры, увлажнители и небулайзеры могут приводить к ВАП, будучи контаминированными патогенной микрофлорой. Важнейшим источником экзогенной контаминации являются руки персонала. Грам-отрицательные микроорганизмы, которые колонизируют эндотрахеальную трубку позднее грам-положительной флоры, часто обнаруживаются на руках персонала ОИТ.

Самыми частыми возбудителями ВАП у взрослых и детей являются грам-положительные (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis) и грам-отрицательные микроорганизмы (Pseudomonas aeruginosa, Eschericha coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., Acinetobacier spp.). В результате исследования Apisamthanarak с соавт. (2003) выделили грам-отрицательные микроорганизмы в аспирате из трахеи у 94% новорожденных с ВАП.

Ассоциации микроорганизмов были выделены из секретов дыхательных путей в 58% случаев, а монокультура встречалась примерно у 25% пациентов. Другие исследователи также указывают на то, что этиология ВАП у новорожденных в большинстве случаев полимикробная. В ретроспективных наблюдениях, направленных на определение факторов риска ВАП, более 75% из 28 случаев ВАП были вызваны грам-отрицательной флорой (К. Pneumoniae — 39,3%; P. Aeruginosa — 25%; Enterobacter cloacae u Citrobacter sp. - 3,6%). Особенного внимания заслуживают недоношенные дети с увеличенным риском развития ВАП, вызванной Staphylococcus epidermidis, и иммуно-скомпрометированные пациенты, нуждающиеся в назначении эмпирической противогрибковой терапии.