Диагностика вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей

Поговорим о способах диагностики вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП) у детей.

Поговорим о способах диагностики вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП) у детей.

Трудности в исследовании ВАП у детей

Для интубированных детей с вентилятор-ассоциированной пневмонией (ВАП) исследование нижних отделов дыхательных путей не представляет трудностей.

В связи высокой степенью инвазивности применение в педиатрической практике бронхоскопии для микробиологической верификации диагноза или с научной целью может быть этически спорным. Проведение бронхоскопии у глубоко недоношенных детей невозможно из-за малых размеров дыхательных путей. Эндотрахеальные образцы, которые забираются рутинно во время выполнения процедур ухода за пациентом с минимальным риском, продемонстирировали высокую чувствительность, но недостаточную специфичность в диагностике ВАП.

Еще большие трудности представляет собой исследование секретов дыхательных путей у неинтубированных новорожденных с ВАП, как из этических, так и из-за технических сложностей.

Диагностика ВАП

Диагностика ВАП представляет большие трудности. Клинические критерии диагностики ВАП у взрослых, разработанные CDC и NHSN, включают: ИВЛ более 48 часов до момента диагностики или подозрения на ВАП, ухудшение показателей газообмена, требующие увеличения доли кислорода в дыхательной смеси, 2 или более рентгенограмм органов грудной клетки с наличием инфильтрата(ов), уплотнения ткани легкого, образования полости в легком и еще минимум 3 клинических признака.

Клинические признаки включают:

• нестабильность температуры тела,
• хрипящее дыхание,
• тахипноэ,
• кашель,
• нарушения сердечного ритма,
• нарушения секреции,
• аномальное количество лейкоцитов.

Проблема клинических критериев состоит в отсутствии «золотого стандарта» — микробиологической верификации патогена, выделенного из нижних дыхательных путей и потому диагностическая ценность данных критериев (рекомендованных CDC) остается неясной. Кроме того, данные критерии могут встречаться при других заболеваниях и трудно применимы в неонатологии. Появлениями ВАП у новорожденных с низкой массой тела редко бывают кашель, хрипы, лихорадка или хрипящее дыхание. Несмотря на все трудности, критерии CDC и NHSN по-прежнему используются для мониторирования ВАП в отделениях реанимации к интенсивной терапии у детей.

Культуральное исследование и окраска по Граму аспиратов из трахеи часто включают в программу обследования новорожденных с подозрением на пневмонию, несмотря на его низкую чувствительность, специфичность, хотя метод имеет положительную прогностическую ценность. При ретроспективном исследовании у новорожденных, получавших лечение ВАП (диагностирована на основании клинических данных и лучевых методов исследования, а также результатов посева аспирата трахеи), 92% пациентов имели гнойное содержимое в трахее (более 25 лейкоцитов в поле зрения), но только в 53% случаев посевы аспиратов из трахеи оказались положительными.

В группе новорожденных с экстремально низкой массой тела с ВАЛ только у 10% пациентов было получено гнойное отделяемое в аспиратах трахеи. У 11% детей с гнойным отделяемым и у 58% детей с положительными результатами культурального исследования аспиратов трахеи не определялись бактерии при окраске по Граму. Ко времени первого выявления гнойного отделяемого в аспирате трахеи, 66% новорожденных имели симптомы ВАП.